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グランメゾン&グランヴィルシリーズ「スピード入居プラン」申込フォーム

『スピード入居プランご利用についての注意事項』

当社の規定基準を満たしている場合は、担当者からのご連絡後「最短3日」でご入居いただけます。
可能な限りご入居いただけるように対応させていただきますが、規定基準を満たしていない場合など、ご入居できない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
当社の規定基準を満たしている場合には、入居申込書、お支払いが証明できるもの(当社指定の書類)、健康診断書(当社規定のもの)など、ご入居手続きに必要な書類をご案内をさせていただきます。
安心してご利用いただくために、下記の質問にすべてお答えください。
下記入力フォームに必要事項をご記入のうえ、『送信内容を確認する』ボタンをクリックしてください。
自動処理で返信メールをお送りいたします。
後ほど、メールまたはお電話で折り返しご連絡させて頂きます。

お客様情報

ご希望の住宅 必須
お名前 必須
フリガナ(カタカナ)
ご入居をお考えの方のお名前
フリガナ(カタカナ)
郵便番号 - ※郵便番号をご入力いただくと、自動で住所が入力されます。
ご住所 必須
お電話番号 必須 - -
メールアドレス 必須
メールアドレス 確認用

ご質問事項

現在のお住まいについてですが、現在、どちらへ入居・入院されていますか? 必須
介護度のご状態についてお教えください。
※介護保険被保険者証をご確認ください。 必須
現在、主治医又は主たる医療機関から現在のご病気などの情報(例えば、診療情報提供書や健康診断書など、又は主治医からの意見書等)を迅速に入手可能ですか? 必須
現在、必要な医療処置がありますか? 必須

「はい」とお答えいただいた方は、以下の医療処置がございますか?

※複数選択可

現在、主治医から感染症にかかっているとご診断されたり、既往歴はございますか? 必須

「はい」とお答えいただいた方は、以下の感染症がございますか?

※複数選択可

現在、認知症の診断又は認知症ではないかと思われる症状をお持ちですか? 必須

「はい」とお答えいただいた方へ、症状について担当者が電話等にて確認させていただきます。

現在、当社がご本人様と面談することは可能ですか? 必須
ご入居にあたり、各種契約における連帯保証人を用意することができますか? 必須
現在、又は今後において「介護用ベッド」や車いすのご利用をご希望されますか? 必須

「はい」とお答えいただいた方へお伺いします。
下記のどの福祉用具のご利用を希望されますか?

※複数選択可

その他、気になることがございましたらご記入ください。

メールが届かない方へ

お客様が迷惑メール対策などで、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないことがございます。
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